+32 3 666 67 82
+32 472 36 52 02
info@kineheide.be

Intakeformulier

Beste patiënt

Wanneer je eerste afspraak vastligt, mag je dit formulier alvast invullen. Zo krijgen we een beter zicht op jouw situatie en kunnen we ons goed voorbereiden op je eerste afspraak.

Je hoeft niet alle vragen te beantwoorden. Vul enkel de vragen in die relevant zijn.

Voornaam *
Dit is een verplicht veld
Achternaam *
Dit is een verplicht veld
E-mailadres
Geef een geldig e-mailadres op.
Gsm- of telefoonnummer *
Dit is een verplicht veld
Begeleidende arts(en) of huisarts
Dit is een verplicht veld
Wat is de hoofdklacht waarvoor u komt? *
Dit is een verplicht veld
Sinds wanneer heeft u deze klachten?
Selecteer een optie
Waardoor zijn deze klachten wellicht ontstaan?
Selecteer een optie
Hoe zou u de pijn omschrijven?
Dit is een verplicht veld
Wat heeft er reeds geholpen om de klachten te verminderen?
Dit is een verplicht veld
Hoe erg zijn de klachten op een schaal van 0-10? (0 = geen pijn, 10 = ergst denkbare pijn)
Selecteer een optie
Gebruikt u momenteel medicatie? Welke?
Dit is een verplicht veld
Rookt u? Hoeveel per dag?
Dit is een verplicht veld
Heeft u allergieën? Waarvoor?
Dit is een verplicht veld
Wat voor werk of studie doet u?
Dit is een verplicht veld
Welke hobby's of sporten beoefent u?
Dit is een verplicht veld
Heeft u moeite met bepaalde bewegingen of activiteiten in het dagelijks leven?
Dit is een verplicht veld
Wat verwacht u van de behandeling bij Kine Heide?
Dit is een verplicht veld
Toestemming *
Ik verklaar dat bovenstaande informatie naar waarheid is ingevuld en geef toestemming voor een kinesitherapeutische behandeling volgens de geldende privacywetgeving (GDPR).
Accepteer de voorwaarden om door te gaan